ࡱ> HJG` .bjbjss 40lj& $4 4 4 4  0C _ %%%%%%%$ 'h)%-o   o o %4 4 $&' ' ' o 4 4 %' o %' ' "$4   a#%:&0j&y# * v *0$ *$(o o ' o o o o o %% o o o j&o o o o  LICENSE ROSTER REQUEST FORM LIST PROFESSION(S) FOR WHICH ROSTER(S) REQUESTED: Note: Unless you specify otherwise, all license types under the jurisdiction of the profession(s) you select will be included on the roster.  FORMTEXT       PROFESSIONS OTHER THAN NURSING  $30 EACH  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       IF NURSING, PLEASE CHECK ALL THAT APPLY:  FORMCHECKBOX  REGISTERED NURSES - $66  FORMCHECKBOX  LICENSED PRACTICAL NURSES - $30  FORMCHECKBOX  68:DX^ dK1hvuh ;&CJOJQJ^JaJehr:jhvuh ;&CJOJQJU^JaJehr#hTFhTF>*CJOJQJ^JaJhTFCJOJQJ^JaJhT 5CJOJQJ^JaJhTF5CJOJQJ^JaJh ;&5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh-5CJOJQJ^JaJ#h@7h5CJOJQJ^JaJ8: < h   p r >@VX4gdk`gd:`gdvgdvgdTFgdv]$a$gd. & * , 0 : < > @ T qbqD+1hvuhTFCJOJQJ^JaJehr:jhvuhTFCJOJQJU^JaJehrh}[z5CJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJhTF5CJOJQJ^JaJhT 5CJOJQJ^JaJEjhvuh ;&CJOJQJU^JaJehmHnHru:jhvuh ;&CJOJQJU^JaJehr@jhvuh ;&CJOJQJU^JaJehrT V X b d j l vUv4@jbhvuhTFCJOJQJU^JaJehr@jhvuhTFCJOJQJU^JaJehr1hvuhTFCJOJQJ^JaJehrhTF5CJOJQJ^JaJEjhvuhTFCJOJQJU^JaJehmHnHru:jhvuhTFCJOJQJU^JaJehr@jvhvuhTFCJOJQJU^JaJehr     6 8 : > ` b f h l n r t ϺpaIpa/jLhPhvCJOJQJU^JaJh}[z5CJOJQJ^JaJhTF5CJOJQJ^JaJ#hvhv5CJOJQJ^JaJ/jhPhvCJOJQJU^JaJ h@7hvCJOJQJ^JaJ)jh@7hvCJOJQJU^JaJ#h@7hv>*CJOJQJ^JaJh ;&5CJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJ 26:<>@Rdnr̴̲saRaDhCJOJQJ^JaJh:5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJhv5CJOJQJ^JaJh}[z5CJOJQJ^JaJhTF5CJOJQJ^JaJ#hvhv5CJOJQJ^JaJU/jhPhvCJOJQJU^JaJ h@7hvCJOJQJ^JaJ)jh@7hvCJOJQJU^JaJhvCJOJQJ^JaJADVANCED PRACTICE NURSES - $18 REQUESTER: FIRST NAME:  FORMTEXT       LAST NAME:  FORMTEXT       ORGANIZATION NAME:  FORMTEXT       IMPORTANT! EMAIL TO WHICH ROSTER SHOULD BE SENT:  FORMTEXT       MAILING ADDRESS:  FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       PHONE:  FORMTEXT       SPECIAL INSTRUCTIONS:  FORMTEXT       rtɨtbSbtB$:jhvuh:CJOJQJU^JaJehr hvuh:CJOJQJ^JaJhk5CJOJQJ^JaJ#h:h:5CJOJQJ^JaJ h:h:CJOJQJ^JaJEjhvuhPCJOJQJU^JaJehmHnHru@j4hvuhcCJOJQJU^JaJehr1hvuhCJOJQJ^JaJehr:jhvuhCJOJQJU^JaJehr  ŧn`Q?1hkCJOJQJ^JaJ#hhk5CJOJQJ^JaJhk5CJOJQJ^JaJh ;&CJOJQJ^JaJ+hCJOJQJ^JaJehrEjhvuh:CJOJQJU^JaJehmHnHru:jhvuh:CJOJQJU^JaJehr@jhvuh:CJOJQJU^JaJehr1hvuh:CJOJQJ^JaJehr "$&0246ɨwiZH:h ;&CJOJQJ^JaJ#hh ;&5CJOJQJ^JaJh ;&5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhkCJOJQJ^JaJEjhvuhkCJOJQJU^JaJehmHnHru@j hvuhkCJOJQJU^JaJehr1hvuhkCJOJQJ^JaJehr:jhvuhkCJOJQJU^JaJehr 46@h,. p^p`gd: @ ^@ `gd: ^`gd:`gd:`gd ;&gdv] ɨsdVG5'h:CJOJQJ^JaJ#hh*c5CJOJQJ^JaJh*c5CJOJQJ^JaJh ;&CJOJQJ^JaJh ;&5CJOJQJ^JaJ#h-h ;&5CJOJQJ^JaJEjhvuh ;&CJOJQJU^JaJehmHnHru@jhvuh ;&CJOJQJU^JaJehr1hvuh ;&CJOJQJ^JaJehr:jhvuh ;&CJOJQJU^JaJehr .ɨwhJ11hvuh:CJOJQJ^JaJehr:jhvuh:CJOJQJU^JaJehrh:5CJOJQJ^JaJh*cCJOJQJ^JaJEjhvuhPCJOJQJU^JaJehmHnHru@j hvuh*cCJOJQJU^JaJehr1hvuh*cCJOJQJ^JaJehr:jhvuh*cCJOJQJU^JaJehr .02<>@BVXZdfhj~tSt2@jjhvuh:CJOJQJU^JaJehr@jhvuh:CJOJQJU^JaJehr1hvuh:CJOJQJ^JaJehr hvuh:CJOJQJ^JaJEjhvuh:CJOJQJU^JaJehmHnHru:jhvuh:CJOJQJU^JaJehr@jhvuh:CJOJQJU^JaJehr̾fC5hBCJOJQJ^JaJEjhvuh-CJOJQJU^JaJehmHnHru@jhvuh-CJOJQJU^JaJehr1hvuh-CJOJQJ^JaJehr:jhvuh-CJOJQJU^JaJehrh-CJOJQJ^JaJ#hh-5CJOJQJ^JaJh-5CJOJQJ^JaJ#h@7h:>*CJOJQJ^JaJ &(*.ΰvSA2h-5CJOJQJ^JaJ#h:h:5CJOJQJ^JaJEjhvuho:CJOJQJU^JaJehmHnHru@jThvuho:CJOJQJU^JaJehr1hvuho:CJOJQJ^JaJehr:jhvuho:CJOJQJU^JaJehr h:ho:CJOJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ#h-h-5CJOJQJ^JaJ 21A:p@7/ =!"#$% vDText10vDText10vDText10vDText10tDeCheck2tDeCheck3tDeCheck3vDText10vDText10vDText10vDText10vDText10tDText4tDText5tDText6vDText10vDText10L@L Normal$CJOJQJ^J_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k(No List 6U@6 G2 Hyperlink >*B*ph0OP4J`a +,pq  4HIij000000000000000000000000000000000000 T r .. 4..+15AGKW]9EK\hn  ,24@FQ]cFFFFG$G$G$FFFFFFFFFF8@0(  B S  ?Check2Check3Text10:L opqqHhi T`<vunƂ<# 4;Ե/0`< i8}AZ6?7a_jcCf_jWZxbgh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h p p ^p `hH.h @@^@`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h p p ^p `hH.h @@^@`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. i8# cCf7avunTWZx/0A                                                                DC k$T o:-%P ^"7& ;&-,G2M5 <{zEL7F/aGGHJ}IKRNO)Zv]*cOdZuxquvuHw}[zF{B V 2:{^@7[U -_} TFT2}A  c_2XBP:vi0@lee(@@ @UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"h|fjF!Ar4d 2QHX)? 22LICENSE VERIFICATION REQUEST Susan Micciophilip.cheatham0         Oh+'0  8D d p |  LICENSE VERIFICATION REQUESTSusan Miccioroster_download.dotphilip.cheatham24Microsoft Office Word@Q@@P5@t՜.+,0$ hp  $Division of Professional Regulation LICENSE VERIFICATION REQUEST Title  "#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry FKData 1Table!P*WordDocument40SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q